Afiliado puede pedir vía tutela que la EPS le reembolse lo pagado directamente por servicios de salud

Aunque ese procedimiento no corresponde a la regla general, en casos excepcionales es posible utilizarlo. 

Una señora de 68 años de edad a quien se le había diagnosticado hipotiroidismo y hepatitis C, fue sometida por orden de su médico tratante, a una colonoscopia. El resultado de este procedimiento reportó la presencia de pólipos vellosos. Como consecuencia de ese hallazgo, a la paciente le practicaron entonces una polipectomía, en la cual se le extrajo la totalidad de dichos pólipos, y, como es de costumbre,  una muestra de éstos se envió a patología, tras la cual se le diagnosticó “adenoma tubular velloso con focos de displasia de alto grado”.

Seguidamente fue remitida al Instituto Nacional de Cancerología, en donde se le ordenó una nueva colonoscopia, la cual permitió descubrir la existencia de un tumor maligno de colon.

Infortunadamente, al practicársele la colonoscopia la paciente sufrió una perforación en el colon, y debido a las complicaciones de su cuadro clínico y para salvarle la vida, fue intervenida en la Fundación Santa Fe, en la que se le realizó una “resección anterior baja del recto, cierre del muñón rectal tipo Hartman, drenaje de abceso retro rectal, salpingooforectomía derecha, cistorrafia y colostomía terminal CII.

Seguidamente, el médico tratante de la Fundación Santa Fe ordenó el “desmonte de colostomía”, el cual se llevaría a cabo de 4 a 6 meses después de la primera cirugía como parte integral del procedimiento, motivo por el cual la señora solicitó oportunamente a la Nueva EPS  la autorización para el mencionado procedimiento, que comprendía también “movilización de ángulo esplénico, anastomosis colo-rectal con autosuturas por laparoscopia y/o abierta”, al igual que el manejo integral para el tratamiento del diagnóstico en dicha clínica. Como respuesta a esa solicitud la Nueva EPS dijo no tener un convenio con la Fundación Santa Fe, razón por la cual autorizó el procedimiento pero para ser realizado en el Instituto Nacional de Cancerología.

Debido al percance sufrido por la paciente en esa IPS, lo cual no le permitía ninguna confianza en la atención que allí se dispensaba, la señora hizo las averiguaciones del caso en la página de internet de la Nueva EPS, y comprobó que bajo el link RED DE ATENCIÓN aparecía la Fundación Santa Fe y dispuesta a no correr el riesgo de sufrir un nuevo fiasco, acudió a ésta última para que se le practicara el procedimiento,  pero por complicaciones su hospitalización se prolongó por tres meses.

La cuenta correspondiente a todos los servicios prestados por la Fundación ascendió a la suma de $139.000.000 de los cuales los familiares de la paciente sólo pudieron abonar $19.400.000, quedando el saldo pendiente de pago y respaldado con un pagaré, deuda que  quedó “en el aire” toda vez que los hijos de la afiliada no cuentan con recursos económicos para cancelarla.

Ante la negativa de la EPS para efectuar el reintegro del dinero mencionado, los parientes de la enferma solicitaron a través de la Superintendencia de Salud que la Nueva EPS, “en garantía del derecho a la salud y a la atención de eventos adversos, revisara el caso para que la EPS accionada asumiera los costos por prestación de servicios a la usuaria causados entre el 15 de enero y el 7 de marzo del año 2014.

La respuesta de la Superintendencia fue contundente; “que la petición no está encaminada a pedir un reembolso, toda vez que el monto del mismo no se le ha cancelado a la institución”.

En vista de lo anterior, la afiliada acudió a la acción de tutela para que se le protegieran sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la dignidad humana.

La EPS accionada contestó la demanda aduciendo que “no ha vulnerado ningún derecho fundamental, toda vez que nunca ha realizado una negación de los servicios solicitados, sino que fue la usuaria quien decidió acudir a una IPS que está por fuera de su red de prestadores de servicios”

Los jueces de primera y segunda instancia, coincidieron en negar la tutela por considerar que la pretensión no podía satisfacerse por este mecanismo constitucional. Advirtieron que la EPS accionada había garantizado el acceso a los servicios médicos que la paciente requería, y que por tanto no se evidenciaba vulneración de sus derechos fundamentales.

La sentencia de segunda instancia fue seleccionada por la Corte Constitucional para su revisión.

Después de hacer el análisis correspondiente, la Corte Constitucional destacó los siguientes aspectos:

Que la protección es solicitada por una persona de 68 años de edad, con un estado de salud delicado debido a los múltiples procedimientos quirúrgicos.

Que la situación económica de la accionante es precaria y no cuenta con los medios para cancelar la deuda de $119.662.306, afirmación que no fue desvirtuada por la entidad accionada.

Que por tratarse de una persona de especial protección constitucional, la acción de tutela resulta procedente.

Que en el estudio del caso la Corte advierte una vulneración de los derechos invocados, por las razones que se exponen a continuación.

  1. Que en este caso no se advierte interrupción o negación de los servicios de salud a la accionante.
  2. Que la Sala observa que el argumento central de la defensa de la accionada se circunscribe a que la Fundación Santa Fe no hace parte de su red de prestadores de salud y que fue la usuaria la que de manera voluntaria decidió acceder a los servicios autorizados para ser prestados en el Instituto Nacional de Cancerología, en una distinta a ésta como es la referida Fundación Santa Fe.
  3. Que los procedimientos requeridos para el desmonte de la colostomía fueron autorizados al Instituto Nacional de Cancerología, no obstante, la accionante por cuestiones de confianza y seguridad en la prestación, acudió a la Fundación Santa Fe, previa revisión en la página web de la EPS de la pertenencia de esta última a la red hospitalaria.
  4. Que la accionada autorizó el desmonte de la colostomía en el Instituto Nacional de Cancerología.
  5. Que ante esta circunstancia y teniendo conocimiento de las complicaciones de salud que sufrió por el último procedimiento realizado en ese instituto, y luego de verificar a través de internet que hacía parte de la red prestadora de servicios de la Nueva EPS, prefirió acudir a la Fundación Santa Fe para continuar con el tratamiento recomendado y fue internada el 15 de enero de 2014 con salida el 7 de marzo del mismo año.

Y finalmente concluyó:

 “Con base en lo expuesto (…) se ordenará a la Nueva EPS que, dentro del término de quince (15) días siguientes a la notificación de este fallo, cancele el saldo insoluto de la cuenta de cobro expedida por la Fundación Santa Fe por concepto de servicios médicos prestados a la señora Martha Cifuentes de Gómez así como reembolsar el dinero abonado por ésta a dicha cuenta.

Quien desee profundizar en el tema Ver sentencia T-171/15

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2 Opiniones
  1. rafael berdugo zambrano dice:

    Mi hermano Jorge Isaac Berdugo Zambrano, tubo un accidente de transito el 21 de marzo de 2015, con fractura de cadera y la EPS COOMEVA, a la fecha, con tiempo total de 1 año 8 meses y 20 días, no ha querido autorizar la cirugía, es más ni con tutela, lo que se demuestra es que lo peor que le puede pasar a una persona es enfermarse y ser afiliado de la EPS COOMEVA.

  2. Angel dice:

    Quien desee profundizar en el tema Ver sentencia T-171/15

    http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2015/T-171-15.htm

    gracias.

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