Atención medica a victimas de accidentes de transito

Una de las consultas recurrentes de nuestros usuarios, es sobre quien está en la obligación de atender las victimas de accidentes de transito, y quien debe sufragar estos gastos. Por tal razón publicamos un extracto de una sentencia de la corte constitucional que trata sobre el asunto, pues que mejor que sea la máxima autoridad que nos diga que hacer en estos casos:

Todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados[2]; (ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;[4]; (vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima[6].

De las reglas anteriormente expuestas se infiere:

En primer lugar, que todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar atención a las víctimas de accidentes de tránsito, sin poderles exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito.

El incumplimiento de esta obligación, de conformidad con los numerales 2° y 3° del artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y el Decreto 2878 del mismo acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios. En efecto, según estas normas, los establecimientos hospitalarios o clínicos que se nieguen a suministrar atención en salud a los accidentados quedarán sujetos a sanciones tales como multas, intervención de las actividades administrativas y técnicas de la institución, suspensión y hasta pérdida definitiva de la personería jurídica, en caso de ser personas jurídicas privadas, o de la autorización para prestar servicios de salud. De igual manera, las mismas indican que los representantes legales, administradores y funcionarios de dichas instituciones quedan sujetos a sanciones personales de hasta 300 salarios mínimos legales diarios y podrán, incluso, ser destituidos. La imposición de tales sanciones corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud.

En segundo lugar, la atención médica que los hospitales y clínicas están obligados a prestar a los lesionados en accidentes de tránsito debe ser integral, es decir, debe comprender desde la atención inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente. Así, el carácter ‘integral’ incluye la atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.[8]

(…)

En tercer lugar, una vez prestado el servicio, la institución puede reclamar a la compañía aseguradora que expidió el SOAT, el pago de gastos médicos hasta por 500 salarios mínimos diarios legales vigentes, al FOSYGA, subcuenta ECAT, por los gastos no cubiertos por el SOAT hasta 300 salarios mínimos diarios legales vigentes, y en lo que faltase, podrá repetir contra la EPS o la empresa de medicina prepagada a la que se encuentre afiliado el accidentado, a la ARP, si se trata de una accidente de trabajo, o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad ya haya sido declarada judicialmente. Para el efecto, el numeral 4° del artículo 195 del citado Estatuto prescribe una acción a favor de los prestadores de los servicios médicos para reclamar a las entidades aseguradoras por los costos de la atención prestada.

Por tanto, la compañía aseguradora como entidad administradora del capital necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación directa de ningún servicio médico; su obligación se restringe al pago posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de accidentes de tránsito, hasta el monto señalado por la normativa vigente.

{Corte constitucional, Sentencia T-959 de septiembre 15 de 2005}

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[1] La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención de víctimas de accidentes de tránsito, “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso”.

[2] Estatuto del sistema financiero. Artículo 195. ATENCION DE LAS VICTIMAS 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.

[3] Estatuto del sistema financiero Artículo 193. “ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.”

En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa está a cargo de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA.

[4] Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de 1996, “Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y garantía del sistema general de seguridad social en salud”.

[5] Ver ibídem.

[6] Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

[7] Sobre el tratamiento integral que se debe brindar a las víctimas de accidentes de tránsito, ver las sentencias T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-1196 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño.

[8] La Superintendencia de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA N° 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso”.