Cuota moderadora y Copago

La cuota moderadora es una contribución en dinero que debe ser pagada por los  usuarios al hacer uso de los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud (POS), sea que se trate de cotizantes o de beneficiarios,  cuando asisten a consulta con  médico general, especialista, odontólogo, consulta con profesional paramédico (optometría, psicología, nutrición, terapia física, del lenguaje, respiratoria y ocupacional), cuando reciben medicamentos en tratamientos ambulatorios, o se realizan exámenes de laboratorio o se toman  radiografías de tratamientos ambulatorios, suministro de lentes, etc. Vale advertir que los afiliados al régimen subsidiado no pagan cuotas moderadoras.

No hay lugar al pago de dicha cuota cuando el cotizante accede a los servicios de urgencias, hospitalizaciones, consultas y procedimientos durante la hospitalización.

El copago, por su parte,  es el desembolso que debe efectuar el beneficiario, pero no el cotizante, cuando es sometido a procedimientos o intervenciones quirúrgicas, o a tratamientos de alto costo, y su valor depende del costo del tratamiento o procedimiento.

Ahora bien, no hay lugar al cobro del copago por parte del beneficiario en los siguientes casos:

  • Servicios de promoción y prevención
  • Programas de control en atención materno infantil
  • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
  • Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

  • La atención inicial de urgencias
  • Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS
  • Consulta de urgencias
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

En el régimen subsidiado todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención es gratuita, o sea sin lugar a copagos, para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:

  • Niños durante el primer año de vida.
  • Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).
  • Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como:
  1. Población infantil abandonada mayor de un año
  2. Población indigente
  3. Población en condiciones de desplazamiento forzado
  4. Población indígena
  5. Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)
  6. Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social.
  7. Población rural migratoria
  8. Población ROM

Igualmente, la atención será exenta de copagos cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:

  • Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones
  • Servicios de promoción y prevención
  • Programas de control en atención materno infantil
  • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
  • Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

-          Los mismos que se relacionaron arriba en los numerales 1 a 11.

  • La atención inicial de urgencias 
  • Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado
  • Consulta de urgencias
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

Finalmente vale anotar que el pasado 22 de marzo de 2014  el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la Circular No. 00016  dirigida a las EPSs de los regímenes contributivo y subsidiado,  en la que las insta a cumplir las normas legales que establecen que están exentas del pago de cuotas moderadoras y copagos a los siguientes grupos de población:

1. Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastos.

2. Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4°, parágrafo 2°), que de confor­midad con lo previsto en su artículo 2°, corresponden a:

a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estu­dios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente;

b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco- Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios;

c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.

3. Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas

4. Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoria­les y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios

5. Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su recuperación.

6. Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas.

7. Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma in­mediata al régimen subsidiado.

8. Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011.

9. Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.

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2 Opiniones
  1. Paula granados dice:

    Buenas noches quisiera saber si mi parto lo cobran soy beneficiaria del régimen contributivo y tengo programada na cesárea para el martes mi preocupación es porque no tengo dinero para pagar ese día
    Que puedo hacer?

  2. ramon sanchez dice:

    Mi esposa tiene una cirugia. necesito saber si el porcentaje del copago me lo cobran con base al valor de la cirugia ó el valor del salario minimo legal vigene. Muchas gracias.

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