Cuota moderadora y Copago

Los usuarios de los servicios de salud prestados por las EPS a las que está afiliado el usuario, deben pagar cuotas moderadoras o copagos, dependiendo de si es afiliado, beneficiario, si pertenece el régimen contributivo o al régimen subsidiado.

Qué es una cuota moderadora.

La cuota moderadora es el valor que se debe pagar por todo servicio de salud que se utilice y tiene como finalidad la racionalización del uso de los recursos de salud.

Si los servicios de salud fueran totalmente gratis, muchas personas acudirían al sistema ante la más mínima dolencia, o aun sin tenerla, pudiendo congestionar el sistema y perjudicar a usuarios que realmente necesiten el servicio.

El artículo primero del acuerdo 000260 DE 2004 del CNSSS define la cuota moderadora así:

«Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.»

Esta cuota se paga por cada cita o consulta que se realice con el médico general o especialista, el odontólogo, por la realización de exámenes, etc.

La cuota moderadora debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.

Valor de la cuota moderadora en el régimen contributivo.

La cuota moderadora en el régimen contributivo depende del ingreso base de cotización al sistema de seguridad social, que se mide en salarios mínimos mensuales vigentes.

El valor de la cuota moderadora se calcula sobre el salario mínimo mensual diario, al que se le aplica el porcentaje que corresponde según el ingreso base de cotización determinado en salarios mínimos mensuales:

Salario mínimo mensual Porcentaje salario diario. Valor en pesos 2020
Menor a 2 Salarios mínimos. 11.70% $3.400
Entre 2 y 5 salarios mínimos. 46.10% $13.500
Mayor a 5 salarios mínimos. 121.50% $35.600

Para determinar el valor de la cuota moderadora se toma el salario mínimo mensual y se divide entre 30 para determinar el salario mínimo diario, que en el 2020 sería:

877.803/30 = 29.260

Si el usuario tiene cotizó a salud sobre un salario mínimo, por ejemplo, el valor de la cuota moderadora será el porcentaje del primer rengo, esto es, 11.70% de un salario mínimo diario, así:

Salario mínimo diario.  29.260
Porcentaje de la cuota moderadora.  11.70%
Valor de la cuota moderadora.  29.260 x 11.7% = 3.400

El resultado se aproxima a la centena más cercana, de modo que si el resultado es 3.423 se aproxima a 3.400, y si fuera 3.485 se aproxima a 3.500.

Valor de la cuota moderadora en el régimen subsidiado.

Los afiliados al régimen subsidiado en salud o SISBEN no deben pagar cuota moderadora.

Qué es un copago.

El copago es un pago parcial que el usuario debe realizar por un servicio   procedimiento determinado, como una hospitalización, una cirugía, un tratamiento intrahospitalario, etc.

El copago debe ser realizado por el beneficiario más no por el afiliado cotizante.

Hay ciertos procedimientos médicos que, por su costo u otras situaciones, deben ser financiados en parte por el usuario; es una cofinanciación, donde el usuario paga una parte y la EPS paga otra.

Valor del copago en el régimen contributivo.

El valor de los copagos en el régimen contributivo depende del ingreso sobre el cual se cotizó a salud o seguridad social, que fija un rango de porcentajes que se aplican sobre el valor del servicio o procedimiento médico, así:

Salario mínimo mensual Porcentaje sobre el valor del servicio. Valor máximo por evento. Valor máximo al año.
Menor a 2 Salarios mínimos. 11.50% $251.929 $504.737
Entre 2 y 5 salarios mínimos. 17.30% $1.009.473 $2.018.947
Mayor a 5 salarios mínimos. 23.00% $2.018.947 $4.037.894

El valor del copago se determina aplicando el porcentaje según el ingreso base de cotización, sobre el valor del servicio médico, siempre que el resultado no exceda de los topes por evento y anuales.

Tabla de porcentajes de copago.

Como ya señalamos, los porcentajes de copago dependen del monto del IBC, y tiene unos límites por eventos y por años medidos en salarios mínimos mensuales así:

IBC Porcentaje servicio Máximo por evento. Máximo por año.
Menor a 2 Salarios mínimos. 11.50% 28.7% de un salario mínimo. 57.5% de un salario mínimo.
Entre 2 y 5 salarios mínimos. 17.30% 115% de un salario mínimo. 230% de un salario mínimo.
Mayor a 5 salarios mínimos. 23.00% 230% de un salario mínimo. 460% de un salario mínimo.

No se cobra el copago en los siguientes casos:

  • Servicios de promoción y prevención
  • Programas de control en atención materno infantil
  • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
  • Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, que son:
    • Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
    • Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
    • Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
    • Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
    • Reemplazos articulares.
    • Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
    • Manejo del trauma mayor.
    • Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
    • Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
    • Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
    • Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
  • La atención inicial de urgencias.
  • Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos por el POS, en razón a que por ellos se paga cuota moderadora.
  • Consulta de urgencias.
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

Valor del copago en el régimen subsidiado.

Los afiliados al régimen subsidiado (SISBEN) sí deben hacer el copago correspondiente al 10% del valor del servicio o procedimiento médico, considerando los siguientes topes para el 2020:

Valor máximo por evento  $438.901
Valor máximo por año  $877.803

En el Sisbén no se discrimina entre afiliados y beneficiarios, pues allí no existen cotizantes y todos tienen el mismo tratamiento.

Consulta, procedimiento o servicio médico.

En el caso de la cuota moderadora, se paga por cada consulta o examen médico que se realice.

En el caso del copago se paga por evento o procedimiento médico, que incluye todo el servicio integral que se le preste al paciente.

Por ejemplo, si la persona acude a urgencias y termina hospitalizada por un mes hasta su recuperación, se considera como un único evento, por lo que sólo se hace un copago.

Si la persona es hospitalizada por una semana, es dada de alta y regresa días después por el mismo problema de salud, igual se considera como un único evento, aunque en la práctica sean dos hospitalizaciones.

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Déjenos su opinión

4 Opiniones
  1. Eduardo Dice:

    Solicité una consulta medica el valor en la IPS de la consulta medica es de $24.800 que es inferior al valor de la cuota moderadora $33.500, se debe pagar la totalidad de la cuota moderadora, o se debe pagar el valor máximo de la consulta?, lo podría pagar como paciente particular, pero si solicitan exámenes adicionales en la EPS no los autorizarían que por que es como paciente particular.

    Responder
  2. David Dice:

    Hola.
    Estoy desempleado desde diciembre.
    Tengo a mi madre hospitalizada por evento cardiaco con cirugía de corazón abierto y dos stem.
    Actualmente pago como independiente con un mínimo.
    Debo realizar copago? De cuanto porcentaje?

    Responder
  3. Isa#rias Dice:

    cuando es tratamiento con mipres debo pagar copago?. mi sobrino tiene displasia craneometafisiaria que es una enfermedad huerfana ylleva el tratamiento de ortodoncia con mipres,me cobran copago por cada controly y no me alcanza. que debo hacer?

    Responder
  4. Anselma Bonilla de Dice:

    Quiero aclaración sobre el siguiente caso. La cuota modeladora debo cancelarla por los medicamentos recetados en una sola consulta con tratamiento por tres meses o más una sola vez y cada vez que reclame los medicamentos.
    Si es así cual es el motivo de un cobro que considero una injusticia ya que el médico no me prescribe los medicamento en una sola consulta. Pienso entoces que los justo es que los entreguen de acuerdo a lo recetado por tantos meses o días así se evita el ir cada mes a reclamar medicamentos,

    Responder
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