¿En qué momento comienza para el afiliado la protección que le brinda el Sistema General de Salud?

La pregunta que sirve de título a esta columna corresponde a una de las inquietudes que con mayor frecuencia nos plantean los lectores.

Y es que la verdad sea dicha, en materia de salud  a todos nos interesa saber “en dónde estamos parados”, pues los riesgos que asumimos diariamente nos obliga a estar bien informados sobre  qué clase de amparo nos cubre, cómo debemos proceder en caso de una urgencia, ante quién debemos acudir, y quién debe responder por los gastos que ocasione la prestación de los servicios que lleguemos a requerir, etc.

Pues bien, utilizando como herramienta un caso extraído de la vida real vamos a mostrar cómo responde el Sistema General de Salud cuando a un trabajador recién afiliado se le presenta un problema de salud que lo obliga a acudir de urgencias a una clínica u Hospital en busca de atención médica. El caso es el siguiente:

-El 25 de noviembre de 2014 la señora Marleny Ramírez Muñoz fue llevada a la clínica Partenón con fuertes dolores abdominales, luego de haber presentado vómitos, desmayos y problemas intestinales en casa.

-La paciente fue dejada en observación en el área de urgencias de la mencionada clínica, no sin antes suministrarle sueros y algunos  medicamentos.

- Al día siguiente (26 de noviembre de 2014)  el médico tratante ordenó cirugía de vesícula la cual le fue practicada ese mismo día, permaneciendo hospitalizada hasta el día 27 del mismo mes y año, fecha en la que abandonó la clínica.

-Antes de salir de la clínica la señora Marleny Ramírez Muñoz debió cancelar la suma de $ 5.319.216 por concepto de los servicios prestados por la entidad, toda vez que en los registros de la EPS (Famisanar-Colsubsidio) no aparecía evidencia de pago por parte de la EPS.

-En Diciembre de 2014 la señora Marleny Ramírez Muñoz se acercó a la EPS Famisanar-Colsubsidio a solicitar el reintegro de los dineros que ella tuvo que cancelarle a la Clínica ante la falta de pago de la EPS. Sin embargo, por vacancia de la persona que tramitaba ese tipo de solicitudes no fue posible radicar su solicitud.

-En enero de 2015 la interesada radicó su solicitud de reembolso ante la mencionada EPS, sin obtener respuesta alguna.

-En vista de lo anterior, la afiliada acudió a la Superintendencia de Salud en procura de que esta entidad le ordenara a la EPS efectuar el pretendido reembolso.

-La demanda fue admitida y de la misma se le corrió traslado a la EPS FAMISANAR – COLSUBSIDIO, quien la respondió oponiéndose a las pretensiones de la señora Ramírez Muñoz, aduciendo lo siguiente:

  1. Que no le constan los hechos narrados por la demandante, razón por la cual se atiene a lo que aparezca en la historia clínica.
  2. Que la usuaria se había afiliado a la EPS el 25 de noviembre de 2014, motivo por el cual contaba con cobertura de urgencias sólo a partir del 26 de noviembre de ese mismo mes y año, tal y como lo señala el artículo 74 del Decreto 806 de 1998.
  3. Que no procede el reembolso por haber radicado la solicitud superando el término de ley.
  4. Que la usuaria se afilió como dependiente del empleador José David Álvarez Higuera, el 25 de noviembre de 2014, misma fecha de ingreso por atención de urgencias a la IPS Clínica Partenón, razón por la cual el pago de los aportes a salud sería realizado por el empleador el mes siguiente a la fecha de afiliación.

Por su parte la Clínica Partenón contestó el requerimiento efectuado de oficio por la Superintendencia, expresando lo siguiente:

  1. Que la paciente ingresó a la Clínica el 25 de noviembre de 2014 por el servicio de urgencias.
  2. Que la Clínica realizó el proceso de verificación de derechos del usuario identificando que la paciente figuraba retirada de la EPS FAMISANAR LTDA., desde el 24 de septiembre de 2014, sin derecho a protección laboral, por lo cual se le informó a los familiares de la paciente que debían proceder a cancelar la cuenta.
  3. Que los costos de los servicios médicos prestados ascendieron a la suma de $ 5.351.766

Para resolver sobre las pretensiones de la demanda la Superintendencia, se remite a los conceptos “atención de urgencias” y “atención inicial de urgencias”de que trata el artículo 8º de la Resolución 5521 de 2013, norma vigente para la época de los hechos.

Y a continuación señala:

“La atención inicial de urgencias debe ser brindada en forma obligatoria por todas las instituciones prestadoras de servicios de salud sean estas públicas o privadas  y su cobertura debe ser asumida por las EPS.

De acuerdo a las definiciones, la atención inicial de urgencias comprende las acciones realizadas a una persona con una patología de urgencia que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico  de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido, o diferido para recibir su tratamiento posterior definitivo. (…)”

“Ahora bien, respecto a la cobertura de la atención de urgencias, se debe precisar que con relación al trabajador dependiente, el ingreso de un aportante o de un afiliado, tendrá efectos para la entidad administradora (EPS) que haga parte del Sistema desde el día siguiente a aquel en el cual e inicie la relación laboral, siempre que se entregue a ésta, debidamente diligenciado el formulario de afiliación. (…) Mientras no se entregue el formulario a la administradora, el empleador asumirá los riesgos correspondientes (…)”

“Durante los primeros treinta días a partir de la afiliación del trabajador dependiente se cubrirá únicamente la atención inicial de urgencias. (…) El resto de los servicios contemplados en el POS les serán brindados treinta días después siempre y cuando se hubiere efectuado el pago de la cotización respectiva. (…)”

En conclusión, en el caso de la señora Marleny Ramírez Muñoz, la Superintendencia no ordenó el reembolso solicitado por la afiliada “toda vez que la EPS solamente estaba obligada a cubrir la atención inicial de urgencias durante los primeros  treinta días de afiliación, no así la hospitalización y posterior cirugía programada que se debe entender como un servicio posterior a la atención inicial, situación que le fue comunicada a la EPS, quien se negó a autorizarla teniendo en cuenta que la usuaria tan solo se afilió   a dicha EPS el mismo día que acudió de urgencia a la Clínica Partenón”. 

La pregunta que algunos se harán es: ¿Si la EPS sólo cubre la atención inicial de urgencias (toma de tensión arterial, toma de signos vitales,  suministro de sueros, y otros conceptos de ínfima cuantía)  durante los primeros 30 días de afiliación, quién debe correr con los costos de las demás contingencias de origen común que se le presente al trabajador durante ese primer mes? La respuesta ya está dada: el empleador.  ¿Preguntamos, responde al concepto de justicia el que sea el empleador quien deba asumir tales costos si se tiene en cuenta que el trabajador apenas empieza a laborar, y máxime si se trata de un empleador particular dueño de un pequeño capital?  No sería más lógico que esos gastos los asumiera la EPS, el Fondo de Solidaridad y Garantías – Fosyga,  o cualquier otra entidad oficial del área de la seguridad social?

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Una opinión
  1. Fernando Garcia dice:

    Lo mas lógico es que el Fosyga responda por este costo, pero conociendo el sistema dudo que algún día se logre esto. Gracias

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