Reglas para el acceso a medicamentos, tratamientos, procedimientos e insumos excluidos del P.O.S.

A pesar de que la ley ha puesto a disposición del usuario los mecanismos adecuados para reclamar el cumplimiento efectivo de la prestación de los servicios de salud cuando éstos le han sido negados, bien sea ante la E.P.S. o  formulando la queja correspondiente ante la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional ha señalado que cuando el derecho fundamental a la salud se halla comprometido y los medios de defensa judicial resultan ineficientes, el afectado puede acudir a la acción de tutela.

Claro está que el hecho de que el derecho a la salud tenga carácter fundamental, no determina que se trate de una garantía absoluta, pues al igual que cualquier otro derecho sus límites están determinados por criterios de razonabilidad y proporcionalidad, lo cual tiene como consecuencia “que no todas las dimensiones del mismo puedan ser exigibles por medio del mecanismo de acción de tutela.”

En ese orden, algunas prestaciones que demandan altos costos presupuestales no se incluyen en el P.O.S. o se encuentran expresamente excluidas del mismo, dado que los recursos destinados a cubrir el servicio público de salud son limitados.

No obstante la anterior precisión, la Corte Constitucional ha señalado que  “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera (…) sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido”

De conformidad con lo asentado por la Corte, si una persona requiere un servicio de salud con necesidad, y el mismo le es negado por causa de un trámite administrativo, tal situación constituye un hecho que vulnera su derecho a la salud.

Ahora bien, para establecer en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S., la Corte Constitucional estableció los siguientes requisitos (Ver Sentencia T-760 de 2008), así:

“a. Que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; 

b. Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; 

c. Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie. 

Sobre este punto vale anotar que en la sentencia T-044 de 2007, la Corte señaló que “no basta con que el accionante cuente con los recursos para sufragar el medicamento requerido, sino que se hace necesario que el juez valore si con la compra de éste se compromete el derecho al mínimo vital para acceder a un nivel de vida digno”. 

Así mismo, en varias sentencias la misma Corte ha precisado que en los beneficiarios del SIBEN se presume su falta de capacidad de pago”. (Ver Sentencia T-760 de 2008) 

d. Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”.

Es importante anotar que a partir de la Sentencia T-760 de 2008, los anteriores requisitos fueron agrupados y se estableció que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el P.O.S., cuando el mismo sea necesario.

En palabras de la Corte, “toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad”.

Y para tramitar estas autorizaciones la Corte señaló que el médico tratante debía solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud. Así pues, una E.P.S. desconoce el derecho a la salud, cuando niega un tratamiento, procedimiento, medicamento o prestación, argumentando que, quien necesita del mismo, no ha presentado la solicitud al referido Comité.

La Corte ha indicado que en aquellos casos en los que el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.

Y añadió: “…si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe presumirse cierto. Sin embargo, tal presunción puede ser desvirtuada por parte de la obligada a prestar el servicio, pues las E.P.S. tienen en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, y, por tanto, están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente.“ 

(Si desea profundizar en el tema puede consultar la Sentencia T-260/17)

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Una opinión
  1. Jose Villa dice:

    Desde febrero de este año 2017, en teoría ya NO SE HABLA de POS y NO POS.
    Ahora se habla es de MIPRES,
    Pero a pesar de la Resolución 1328 del 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social. y de la Ley 1751 del 2015 que consagró el acceso a los servicios de salud como un derecho fundamental en Colombia, en ESENCIA la “joda” sigue igual. Quien tiene la sartén por el mango es el MEDICO AUDITOR DE LAS EPS para lo que es de alto costo (antiguo NO POS), ese personaje hace lo que se le da la gana con los usuarios de las EPS.

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