Reglas probatorias para establecer la capacidad económica del usuario que requiere de medicamentos, tratamientos, procedimientos o insumos excluidos del P.O.S.

En la columna de ayer nos ocupamos de las reglas que regulan el acceso a medicamentos, tratamientos, procedimientos e insumos excluidos del P.O.S., y señalamos que una de ellas consiste en que el interesado no pueda directamente procurárselos ni tenga la posibilidad de acceder al servicio requerido a través de otro plan distinto que lo beneficie.

Pues bien, en la columna de hoy nos vamos a referir a las reglas que según la jurisprudencia  deben observarse a la hora de probar la capacidad económica del usuario que requiere de unos servicios o prestaciones  que no están incluidos en el POS y que aduce no poder costeárselos por ausencia de recursos económicos.

Para empezar debemos recordar que la Corte Constitucional ha sido enfática en señalar que ninguna E.P.S. puede negarse a autorizar la prestación de un servicio de salud con el argumento de que éste no se encuentra dentro del P.O.S. o porque el usuario no ha demostrado con  abundante material probatorio que no puede asumir el costo del tratamiento, medicamento o procedimiento requerido.

Sobre el último aspecto, la Corte ha indicado que “las E.P.S. cuentan con información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el costo. Por eso, uno de los deberes de las E.P.S. consiste en valorar si, con la información disponible o con la que le solicite al interesado, éste carece de los medios para soportar la carga económica.

De conformidad con lo anterior, si el servicio o la prestación requerida no está incluida en el POS y el interesado no cuenta con los recursos suficientes para asumir su costo, el usuario no necesita acudir a la acción de tutela para que el juez constitucional ordene la prestación del servicio o el suministro del insumo requeridos.  Pero si se presenta la tutela, advierte la Corte, “la E.P.S. debe aportar la información al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que requieren servicios de salud no incluidos en el P.O.S. o de exoneración de cuotas moderadoras”.

En la sentencia T-683 de 2003, la Corte señaló que dado que “(…) para la autorización de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante órdenes de tutela, (…) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba”. 

Pero seguidamente advirtió que el hecho de que no exista una tarifa legal respecto a la incapacidad económica, no significa que ésta no se deba probar, sino que  la misma puede probarse a través de cualquiera de los medios probatorios aceptados por la ley.

En línea con lo anterior, la Corte reiteró que toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere cuando es necesario, así no pueda financiar el mismo. Y recordó que para tal efecto ha establecido el cumplimiento de las siguientes reglas:

1. No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante.

Consecuente con lo anterior, la Corte Constitucional ha precisado que el accionante tiene completa libertad para utilizar los medios probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los recursos económicos suficientes para pagar el valor que se le exige para poder acceder a un servicio médico determinado.

2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la E.P.S. o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos. 

La misma Corporación ha establecido que, dado que las E.P.S. o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, dichas entidades están en condiciones de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. De ese modo, si la EPS o la ARL no despliegan su actividad al respecto, esa omisión da lugar a que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. 

3. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad económica alegada por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada.

4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.

En la Sentencia T-036 de 2006, se indicó que: “si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos”.

En la Sentencia T-970 de 2008, la Corte señaló que  “Cuando una persona ha demostrado que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte desvirtuar dicha situación”.

En ese orden, la Corte concluyó que en esos casos las afirmaciones hechas por los usuarios del servicio de salud sobre su falta de capacidad económica para sufragar los costos de copagos o cuotas moderadoras, se consideran revestidas por el principio de buena fe, y se tendrán por ciertas hasta que las E.P.S. o E.P.S.-S presente las pruebas que desvirtúen dicha presunción.

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Una opinión
  1. Jose Villa dice:

    El problema se complica con ésto:

    ♦ Las EPS NO SUMINISTRAN DIRECTAMENTE LOS MEDICAMENTOS. Las EPS contratan con un tercero, por ejemplo, Colsubsidio y resulta que Colsubsidio tiene el contrato es con la EPS y no con el usuario, por tanto si el usuario no tiene el billete de la cuota moderadora, OLVIDESE que Colsubsidio le va a entregar los medicamentos. Total, el usuario al no recibir los medicamentos solo tiene el recurso de ir a quejarse a los OIDOS SORDOS de las EPS. Esa tercerización es un contubernio maloso, malvado y podrido.

    ♦ Y qué tal la perlita de las EPS de NO TENER CONVENIOS SUSCRITOS CON IPS PARA TODO LO QUE SEAN SERVICIOS. En estas condiciones SIEMPRE le dicen al usuario, que le expiden el ordenamiento para Bogotá y esto implica viajar a Bogotá desde el día anterior, pagar pasajes de ida y regreso y carreras de taxi, pagar alojamiento y si en la IPS en Bogotá ordena exámenes y/o consultas con otros profesionales de la medicina o de la salud, el usuario debe solicitar en la EPS de donde viene, presentar las órdenes NO POS para que le digan que vuelva dentro de un mes o mes y medio a ver si ya al médico auditor de la EPS se le dió la gana de contestar si el procedimiento ha sido aprobado o negado y si a la vuelta de ese interregno de tiempo, el médico auditor no ha contestado, entonces al paciente le dicen que tiene que regresar al cabo de otro tiempo similar a ver si ya al médico auditor ahora sí se la habrá dado la gana de contestar.

    ♦ Las EPS son una rueda suelta, nadie las sanciona, y SUPERSALUD solo son corruptos vigilando corruptos y entre corruptos se entienden y se tapan unos con otros.

    ♦ Termino citando con nombre propio una BELLEZA de estas EPS: COOMEVA, la misma que en su slogan le dice al usuario que dizque “COOMEVA EPS PIENSA EN SU SALUD”.

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