Cuota moderadora y Copago

Los usuarios de los servicios de salud prestados por las EPS a las que está afiliado el usuario, deben pagar cuotas moderadoras o copagos, dependiendo de si es afiliado, beneficiario, si pertenece el régimen contributivo o al régimen subsidiado.

Qué es una cuota moderadora.

La cuota moderadora es el valor que se debe pagar por todo servicio de salud que se utilice y tiene como finalidad la racionalización del uso de los recursos de salud. El artículo primero del acuerdo 000260 DE 2004 del CNSSS define la cuota moderadora así:

«Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.»

Esta cuota se paga por cada cita o consulta que se realice con el médico general o especialista, el odontólogo, por la realización de exámenes, etc. La cuota moderadora debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.

Cuota moderadora 2024.

La cuota moderadora en el régimen contributivo depende del ingreso base de cotización al sistema de seguridad social, que se mide en salarios mínimos mensuales vigentes.

El valor de la cuota moderadora se calcula sobre el salario mínimo mensual diario, al que se le aplica el porcentaje que corresponde según el ingreso base de cotización determinado en salarios mínimos mensuales:

Rango Valor
Menor a 2 Salarios mínimos. $4.500
Entre 2 y 5 salarios mínimos. $18.200
Mayor a 5 salarios mínimos. $47.700

Los afiliados al régimen subsidiado en salud o SISBEN no deben pagar cuota moderadora.

Copagos en el 2024.

El valor o montos de los copagos depende de si el usuario pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado (SISBEN).

El copago sólo es pagado por los beneficiarios, más no por los cotizantes.

Valor del copago en el régimen contributivo.

El valor de los copagos en el régimen contributivo depende del ingreso sobre el cual se cotizó a salud o seguridad social, que fija un rango de porcentajes que se aplican sobre el valor del servicio o procedimiento médico, que para el 2022 es el siguiente:

Salario mínimo mensual Valor máximo por evento. Valor máximo al año.
Menor a 2 Salarios mínimos. $337.583 $677.175.
Entre 2 y 5 salarios mínimos. $1.354.351 $2.708.700
Mayor a 5 salarios mínimos. $2.708.700 $5.417.400

El valor del copago se determina aplicando el porcentaje según el ingreso base de cotización, sobre el valor del servicio médico, siempre que el resultado no exceda de los topes por evento y anuales.

No se cobra el copago en los siguientes casos:

  • Servicios de promoción y prevención
  • Programas de control en atención materno infantil
  • Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles
  • Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, que son:
    • Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
    • Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
    • Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
    • Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
    • Reemplazos articulares.
    • Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
    • Manejo del trauma mayor.
    • Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
    • Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
    • Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
    • Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
  • La atención inicial de urgencias.
  • Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos por el POS, en razón a que por ellos se paga cuota moderadora.
  • Consulta de urgencias.
  • Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

Valor del copago en el régimen subsidiado.

Los afiliados al régimen subsidiado (SISBEN) sí deben hacer el copago correspondiente al 10% del valor del servicio o procedimiento médico, considerando los siguientes topes para el 2022:

Valor máximo por evento  $588.847,85
Valor máximo por año  $1.177.695,69

En el Sisbén no se discrimina entre afiliados y beneficiarios, pues allí no existen cotizantes y todos tienen el mismo tratamiento.

Consulta, procedimiento o servicio médico.

En el caso de la cuota moderadora, se paga por cada consulta o examen médico que se realice.

En el caso del copago se paga por evento o procedimiento médico, que incluye todo el servicio integral que se le preste al paciente.

Por ejemplo, si la persona acude a urgencias y termina hospitalizada por un mes hasta su recuperación, se considera como un único evento, por lo que sólo se hace un copago.

Si la persona es hospitalizada por una semana, es dada de alta y regresa días después por el mismo problema de salud, igual se considera como un único evento, aunque en la práctica sean dos hospitalizaciones.

Diferencia entre copago y cuota moderadora.

El copago hace referencia al pago compartido de procedimientos médicos y tratamientos entre la EPS y el paciente, de modo que el paciente paga parte del precio o costo del procedimiento, en tanto la cuota moderadora es el valor que se paga para moderar el uso de los servicios médicos, como por ejemplo una cita o consulta médica.

La cuota moderadora se paga por ir al médico, y el copago por recibir un tratamiento o procedimiento médico, o por hospitalización.

Guía Laboral 2024

Conozca sus derechos y obligaciones laborales como trabajador o como empleador, y evítese problemas. Ver más.

Forma de citar este artículo (APA):

Gerencie.com. (2024, enero 2). Cuota moderadora y Copago [Entrada de blog]. Recuperado de https://www.gerencie.com/cuota-moderadora-y-copago.html

Recomendados.

Compártalo en Facebook Compártalo en Twitter Compártalo en Whatsapp
Deje su opinión o su pregunta.

Regístrese para informarle cuando se responda su pregunta.

  1. RODOLFO BAU (octubre 12 de 2022)

    A mi madre le van hacer un procedimiento no quirúrgico en la cabeza para resolver un problema de dos aneurismas grandes y según la cotización del procedimiento esta por 105 millones de pesos de los cuales me dicen que debo cancelar 18 millones de pesos como copago. ¿Hasta dónde esto es correcto? o ¿la eps Sanitas está cometiendo alguna violación?

    Responder
    • Montaño en respuesta a RODOLFO BAU (diciembre 16 de 2022)

      Una pregunta el copago se hace es por los estudios realizados o por el tiempo en la clinica

      Responder
    • Luis L. en respuesta a RODOLFO BAU (agosto 16 de 2023)

      primero que todo debes saber, que tipo de usuario es tu madre. es decir, si es beneficiaria del regimen contributivo o sobsidiado. o es cotizante. de allí investiga cuanto es el valor máximo por evento y eso depende de cuanto es el monto del salario. y debes investigar mas sobre las normas o leyes que regulan sobre los copagos y cuota moderadoras. o puedes buscar asesoria de un abogado, para analizar si es necesario de presentar una accion de tutela

      Responder
  2. mauro otero (febrero 3 de 2023)

    buenas tardes un familiar fue victima de la violencia en este pais y es viuda, esta en el regimen contributivo uno de los hijos tiene condiciones (autismo) si deben pagar copagos en hospitalización y procedimientos quirúrgicos?

    Responder
  3. Azul E. (marzo 15 de 2023)

    buen día me formularon tratamiento para 6 meses son cotizantes entregue la formula en la farmacia me entregan tratamiento para un mes y me cobran el copago y las demás me las das posfechadas, al siguiente mes vuelvo y reclamo el medicamento y me vuelve a cobrar, esto se puede hacer asi sea cotizante o beneficiaria no sabiendo que tengo una única formula.

    Responder
  4. Luis L. (agosto 16 de 2023)

    primero que todo debes saber, que tipo de usuario es tu madre. es decir, si es beneficiaria del regimen contributivo o sobsidiado. o es cotizante. de allí investiga cuanto es el valor máximo por evento y eso depende de cuanto es el monto del salario. y debes investigar mas sobre las normas o leyes que regulan sobre los copagos y cuota moderadoras. o puedes buscar asesoria de un abogado, para analizar si es necesario de presentar una accion de tutela

    Responder
  5. Cristian (noviembre 2 de 2023)

    Me pueden cobrar el copago al momento de autorizar un examen? En SURA lo están haciendo. En régimen contributivo. Es decir, sí autorizo un examen o cita, tengo que pagar el copago enseguida, no al momento de llegar a la hora de la cita

    Responder
    • Gerencie.com
      Gerencie.com en respuesta a Cristian (noviembre 2 de 2023)

      Buenos días, Cristian.

      Mientras no exista un doble cobro no hay nada ilegal. Es algo que las EPS hacen por control administrativo.

      Saludos

      Responder
  6. alexander (noviembre 3 de 2023)

    buen dia, mi pregunta es: un beneficiario del régimen contributivo, menor de edad que ingresa por urgencias debe de pagar copago.

    Responder
  7. Jei (noviembre 17 de 2023)

    ¡Buenas tardes! Tengo entendido que la categoría depende del valor del salario del mes anterior, pero hace una semana fuí al médico y me cobraron $4.100 y hoy fuí y me cobraron $16.400, siendo las 2 citas dentro del mismo mes… Por favor me aclaras ¿cómo tienen en cuenta los períodos para la liquidación de esos cobros?

    Responder
  8. Sebas (febrero 22 de 2024)

    Porque una persona que gana más de dos salarios paga el copago de $4500? Se supone que debe pagar $18.200

    Responder
  9. Nuri (febrero 26 de 2024)

    Quisiera saber si hay dos hospitalizaciones de un menor de edad en menos de 1 año se debe pagar la hospitalizacion

    Responder
    • Gerencie.com
      Gerencie.com en respuesta a Nuri (febrero 27 de 2024)

      Sí, los coopagos se debe pagar por cualquier paciente hasta los montos máximos individuales y anuales.

      Saludos

      Responder
  10. Yenny (abril 25 de 2024)

    Mi hijo a estado hospitalizado 2 veces por el mismo diagnóstico y con eso ya he pagado el copago anual.

    En estos momentos se encuentra nuevamente hospitalizado pero es otro diagnóstico, me vuelven a cobrar copago? Debido a que es otro diagnóstico, o no lo pueden hace.

    Responder
    • Gerencie.com
      Gerencie.com en respuesta a Yenny (abril 26 de 2024)

      Al ser eventos diferentes lo cobran nuevamente siempre que no se supere el tope anual.

      Responder
  11. mferruc (mayo 7 de 2024)

    Si me prescriben un medicamento por 3 meses pero la EPS me require hacer autorización por cada mes y me entrega cada mes una parte del medicamento, me cobran cada entrega. Debería ser así o se deberia cobrar un copago o cuota moderadora por la prescripcion y no por el numero de entregas? Si fuera por la formula, existe la base legal para hacer el reclamo ante la EPS?

    Responder
    • Gerencie.com
      Gerencie.com en respuesta a mferruc (mayo 7 de 2024)

      El numeral 4 del artículo 2.10.4.5 del decreto 780 señala lo siguiente:

      «Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos.»

      Según la norma transcrita, si los medicamentos fueron prescritos en la misma consulta, no debería cobrarse más de una cuota moderadora.

      Responder

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para ofrecer un mejor servicio. Al seguir navegando acepta su uso.