Los usuarios de los servicios de salud prestados por las EPS a las que está afiliado el usuario deben pagar cuotas moderadoras o copagos, dependiendo de si es afiliado, beneficiario, si pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado.
Qué es una cuota moderadora.
La cuota moderadora es el valor que se debe pagar por todo servicio de salud que se utilice y tiene como finalidad la racionalización del uso de los recursos de salud. El artículo primero del acuerdo 000260 DE 2004 del CNSSS define la cuota moderadora así:
«Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.»
Esta cuota se paga por cada cita o consulta que se realice con el médico general o especialista, el odontólogo, por la realización de exámenes, etc. La cuota moderadora debe ser pagada tanto por el afiliado como por sus beneficiarios.
Cuota moderadora 2024.
La cuota moderadora en el régimen contributivo depende del ingreso base de cotización al sistema de seguridad social, que se mide en salarios mínimos mensuales vigentes.
El valor de la cuota moderadora se calcula sobre el salario mínimo mensual diario, al que se le aplica el porcentaje que corresponde según el ingreso base de cotización determinado en salarios mínimos mensuales:
| Rango | Valor |
| Menor a 2 salarios mínimos. | $4.500 |
| Entre 2 y 5 salarios mínimos. | $18.200 |
| Mayor a 5 salarios mínimos. | $47.700 |
Los afiliados al régimen subsidiado en salud o SISBEN no deben pagar cuota moderadora.
Copagos en el 2024.
El valor o montos de los copagos depende de si el usuario pertenece al régimen contributivo o al régimen subsidiado (SISBEN).
El copago sólo es pagado por los beneficiarios, más no por los cotizantes.
Valor del copago en el régimen contributivo.
El valor de los copagos en el régimen contributivo depende del ingreso sobre el cual se cotizó a salud o seguridad social, que fija un rango de porcentajes que se aplican sobre el valor del servicio o procedimiento médico, que para el 2024 es el siguiente:
| Salario mínimo mensual | Porcentaje del valor del servicio | Valor máximo por evento. | Valor máximo al año. |
| Menor a 2 salarios mínimos. | 11.50% | $337.583 | $677.175. |
| Entre 2 y 5 salarios mínimos. | 17.30% | $1.354.351 | $2.708.700 |
| Mayor a 5 salarios mínimos. | 23.00% | $2.708.700 | $5.417.400 |
El valor del copago se determina aplicando el porcentaje según el ingreso base de cotización, sobre el valor del servicio médico, siempre que el resultado no exceda de los topes por evento y anuales.
No se cobra el copago en los siguientes casos:
- Servicios de promoción y prevención
- Programas de control en atención materno-infantil
- Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles
- Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que son:
- Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
- Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
- Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
- Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
- Reemplazos articulares.
- Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
- Manejo del trauma mayor.
- Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
- Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
- Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
- Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
- La atención inicial de urgencias.
- Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos por el POS, en razón a que por ellos se paga cuota moderadora.
- Consulta de urgencias.
- Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.
Valor del copago en el régimen subsidiado.
Los afiliados al régimen subsidiado (SISBEN) sí deben hacer el copago correspondiente al 10% del valor del servicio o procedimiento médico, considerando los siguientes topes para el 2024:
| Porcentaje máximo del valor del servicio | 10% |
| Valor máximo por evento | $588.847,85 |
| Valor máximo por año | $1.177.695,69 |
En el Sisbén no se discrimina entre afiliados y beneficiarios, pues allí no existen cotizantes y todos tienen el mismo tratamiento.
Consulta, procedimiento o servicio médico.
En el caso de la cuota moderadora, se paga por cada consulta o examen médico que se realice.
En el caso del copago, se paga por evento o procedimiento médico, que incluye todo el servicio integral que se le preste al paciente.
Por ejemplo, si la persona acude a urgencias y termina hospitalizada por un mes hasta su recuperación, se considera como un único evento, por lo que sólo se hace un copago.
Si la persona es hospitalizada por una semana, es dada de alta y regresa días después por el mismo problema de salud, igual se considera como un único evento, aunque en la práctica sean dos hospitalizaciones.
Diferencia entre copago y cuota moderadora.
El copago hace referencia al pago compartido de procedimientos médicos y tratamientos entre la EPS y el paciente, de modo que el paciente paga parte del precio o costo del procedimiento, mientras que la cuota moderadora es el valor que se paga para moderar el uso de los servicios médicos, como por ejemplo una cita o consulta médica.
La cuota moderadora se paga por ir al médico, y el copago por recibir un tratamiento o procedimiento médico, o por hospitalización.
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Forma de citar este artículo (APA):
Gerencie.com. (2024, enero 2). Cuota moderadora y Copago [Entrada de blog]. Recuperado de https://www.gerencie.com/cuota-moderadora-y-copago.html
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¿Cuánto vale el copago para una infiltración intralesional para un beneficiario del régimen contributivo, del rango menor a dos salarios mínimos?
El 11.50% del valor del servicio, sin exceder de $337,583.
Si me prescriben un medicamento por 3 meses, pero la EPS me requiere hacer autorización por cada mes y me entrega cada mes una parte del medicamento, me cobran cada entrega. ¿Debería ser así o se debería cobrar un copago o cuota moderadora por la prescripción y no por el número de entregas? Si fuera por la fórmula, ¿existe la base legal para hacer el reclamo ante la EPS?
El numeral 4 del artículo 2.10.4.5 del decreto 780 señala lo siguiente:
Según la norma transcrita, si los medicamentos fueron prescritos en la misma consulta, no debería cobrarse más de una cuota moderadora.
Mi hijo ha estado hospitalizado dos veces por el mismo diagnóstico y con eso ya he pagado el copago anual.
En estos momentos se encuentra nuevamente hospitalizado, pero es otro diagnóstico. ¿Me vuelven a cobrar copago debido a que es otro diagnóstico, o no lo pueden hacer?
Al ser eventos diferentes lo cobran nuevamente siempre que no se supere el tope anual.
Quisiera saber si, en caso de que haya dos hospitalizaciones de un menor de edad en menos de un año, se debe pagar la hospitalización.
Sí, los coopagos se debe pagar por cualquier paciente hasta los montos máximos individuales y anuales.
Saludos
¿Por qué una persona que gana más de dos salarios paga el copago de $4,500? Se supone que debe pagar $18,200.
Son $18,200. Si no le han cobrado esa suma, probablemente se deba a que el salario cotizado es menor a 2 salarios mínimos, aun cuando su salario sea mayor a dos mínimos.
¡Buenas tardes! Tengo entendido que la categoría depende del valor del salario del mes anterior, pero hace una semana fui al médico y me cobraron $4,100, y hoy fui y me cobraron $16,400, siendo ambas citas dentro del mismo mes. Por favor, ¿me puedes aclarar cómo tienen en cuenta los períodos para la liquidación de esos cobros?
En efecto el valor de la cuota moderadora depende del salario base cotizado reportado en el mes anterior aquel en que se cobra dicha cuota.
Buen día. Mi pregunta es: ¿Un beneficiario del régimen contributivo, menor de edad, que ingresa por urgencias debe pagar copago?
El menor de edad debe pagar el copago siempre que este exista, pero quien debe pagarlo es el cotizante, no el menor de edad.
¿Me pueden cobrar el copago al momento de autorizar un examen? En SURA lo están haciendo. En régimen contributivo, es decir, si autorizo un examen o cita, tengo que pagar el copago enseguida, no al momento de llegar a la hora de la cita.
Buenos días, Cristian.
Mientras no exista un doble cobro no hay nada ilegal. Es algo que las EPS hacen por control administrativo.
Saludos
Buen día. Me formularon un tratamiento para 6 meses, ya que soy cotizante. Entregué la fórmula en la farmacia, pero solo me entregan el tratamiento para un mes y me cobran el copago. Además, las demás dosis me las dan posfechadas. Al siguiente mes, vuelvo y reclamo el medicamento y me vuelven a cobrar. ¿Esto se puede hacer, así sea cotizante o beneficiaria, considerando que tengo una única fórmula?
Es una práctica común fraccionar tratamientos para cobrar copagos adicionales.
Buenas tardes. Un familiar fue víctima de la violencia en este país y es viuda. Está en el régimen contributivo. Uno de los hijos tiene condiciones (autismo). ¿Deben pagar copagos en hospitalización y procedimientos quirúrgicos?
Sí, es obligatorio el copago con independencia de la condición económica del paciente.
A mi madre le van a hacer un procedimiento no quirúrgico en la cabeza para resolver un problema de dos aneurismas grandes y, según la cotización del procedimiento, está por 105 millones de pesos, de los cuales me dicen que debo cancelar 18 millones de pesos como copago. ¿Hasta dónde esto es correcto? ¿O la EPS Sanitas está cometiendo alguna violación?
Una pregunta: ¿el copago se hace por los estudios realizados o por el tiempo en la clínica?
Primero que todo, debes saber qué tipo de usuario es tu madre, es decir, si es beneficiaria del régimen contributivo o subsidiado, o si es cotizante. A partir de ahí, investiga cuál es el valor máximo por evento, ya que esto depende del monto del salario. Además, debes indagar más sobre las normas o leyes que regulan los copagos y las cuotas moderadoras. También puedes buscar asesoría de un abogado para analizar si es necesario presentar una acción de tutela.