En este artículo 21 secciones
- Los requisitos para que la EPS reconozca.
- Cuándo la EPS no está obligada a pagar.
- Si la EPS no paga, paga el empleador.
- Negativas que sí se pueden subsanar.
- Qué hacer cuando la negativa no tiene fundamento.
- Preguntas frecuentes.
- ¿Qué hacer si la EPS no me paga la incapacidad?
- ¿Cuántas semanas debo haber cotizado?
- ¿Si la EPS no reconoce la incapacidad quién la paga?
- ¿La EPS paga incapacidades por cirugías estéticas?
- ¿Me pueden suspender el pago de una incapacidad ya reconocida?
- ¿Qué pasa si trabajo estando incapacitado?
- ¿La EPS paga incapacidades de medicina prepagada?
- ¿Qué pasa si el empleador no me paga la incapacidad?
- ¿Qué hago si el médico no me quiere dar incapacidad?
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La EPS reconoce las incapacidades de origen común cuando se cumplen las tres condiciones del artículo 2.2.3.3.1 del decreto 780 de 2016, y hay un grupo acotado de situaciones en que no está obligada a hacerlo. Conviene distinguirlas de las negativas sin fundamento, porque la respuesta es distinta: unas se subsanan, otras se reclaman y otras simplemente hay que asumirlas. ¿Cuáles son y qué hacer en cada caso?
Los requisitos para que la EPS reconozca.
Antes de revisar las negativas conviene tener claro qué se exige, porque casi todas las causales son el reverso de un requisito incumplido.
El artículo 2.2.3.3.1 del decreto 780 de 2016 exige tres condiciones, verificadas al momento de iniciar la incapacidad:
- Estar afiliado al sistema en calidad de cotizante.
- Haber cotizado efectivamente como mínimo cuatro semanas inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad, equivalentes a 28 días.
- Contar con el certificado de incapacidad expedido por el médico de la red de la EPS o validado por esta.
El tiempo mínimo de cotización se verifica a la fecha límite de pago del periodo en que inicia la incapacidad, y el ingreso base es el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad inicial, no el de las prórrogas.
Cuándo la EPS no está obligada a pagar.
Estas son las situaciones en que la negativa tiene fundamento legal y no cabe reclamo contra la entidad.
| Causal | Quién asume entonces |
|---|---|
| No se cotizaron las 4 semanas previas | El empleador |
| Afiliación suspendida por mora | El empleador, salvo acuerdo de pago |
| Incapacidad de origen laboral | La ARL |
| Los dos primeros días | El empleador |
| Tratamientos estéticos y sus complicaciones | El empleador |
| Incapacidad superior a 180 días | El fondo de pensiones |
| Trabajador no afiliado como cotizante | El empleador |
| Abuso del derecho | El empleador |
Obsérvese que en casi todas el costo termina en el empleador, y que en ninguna lo pierde el trabajador con contrato vigente. Veamos las que más se discuten.
No haber cotizado cuatro semanas.
Es el caso del trabajador recién vinculado que se incapacita a los pocos días, o del que estuvo en mora o con la afiliación suspendida.
La norma exige haber cotizado efectivamente, es decir, haber pagado, de modo que no basta con estar afiliado.
De acuerdo con nuestro criterio, esta causal no admite discusión con la EPS, pero tampoco perjudica al trabajador: el empleador asume la incapacidad y no puede descontársela.
En las incapacidades de origen laboral no se exige tiempo mínimo, porque el trabajador queda cubierto desde el día siguiente a la afiliación.
Mora en el pago de aportes.
Es la causal más frecuente, y conviene precisarla porque la simple mora no basta.
Para que la EPS quede liberada debe haberse producido la suspensión de la afiliación, que exige el no pago de dos periodos consecutivos y que la entidad no se haya allanado a la mora.
Durante la suspensión no hay lugar al reconocimiento de prestaciones económicas y el pago queda a cargo del empleador, salvo que haya mediado un acuerdo de pago con la EPS.
El allanamiento a la mora es el argumento más útil y el menos usado: la EPS que siguió recibiendo aportes y prestando servicios sin gestionar el cobro no puede después invocar la suspensión. El tema completo está en el artículo sobre la mora en el pago de cotizaciones a seguridad social.
Tratamientos estéticos.
La EPS no reconoce las incapacidades originadas en procedimientos con fines estéticos ni en sus complicaciones, ni las derivadas de servicios excluidos del plan de beneficios.
La consecuencia práctica es incómoda: como la incapacidad no suspende el contrato, el costo recae en el empleador, que no tuvo nada que ver con la decisión.
De acuerdo con nuestro criterio, lo razonable es que el trabajador que va a someterse a un procedimiento estético lo acuerde de antemano con la empresa, y que la ausencia se maneje como licencia no remunerada o con cargo a vacaciones. Imponerle el costo al empleador sin avisarle es una fuente segura de conflicto.
Abuso del derecho.
Es la causal menos conocida y la que habilita a la EPS para suspender un pago ya reconocido.
Configuran abuso del derecho, entre otras, estas conductas:
- No seguir el tratamiento, las terapias o las recomendaciones del médico tratante, ni asistir a las valoraciones y controles.
- No asistir a los exámenes para determinar la pérdida de capacidad laboral.
- Alteración o fraude en cualquier etapa del curso de la incapacidad, incluida la expedición del certificado.
- Cobrar la misma incapacidad a la EPS y a la ARL, generando un doble cobro al sistema.
- Desarrollar durante la incapacidad una actividad alterna que impide la recuperación y de la cual se derivan ingresos.
La última es la que más consultas genera. Trabajar en otro lugar estando incapacitado no solo desvirtúa el reposo: habilita a la EPS para suspender el pago.
Si la EPS no paga, paga el empleador.
Es la regla de cierre de todo el sistema y no admite excepciones cuando hay contrato vigente.
La incapacidad no suspende el contrato de trabajo. Mientras el contrato esté vivo, el empleador debe pagar, y lo que la EPS reconozca o deje de reconocer es un asunto entre la empresa y la entidad.
Esa responsabilidad existe haya o no culpa del empleador en la negativa. Tampoco puede descontarle al trabajador lo que ya le pagó.
El fundamento está en el artículo 227 del Código Sustantivo del Trabajo, que puso la obligación en cabeza del empleador antes de que existiera el aseguramiento en salud, y al que se vuelve cuando el aseguramiento no responde. El desarrollo completo está en el artículo sobre quién paga las incapacidades laborales al trabajador.
El independiente sí las pierde.
Sin empleador de por medio no hay a quién reclamarle, de modo que la incapacidad que la EPS no reconozca se pierde.
Es la diferencia más costosa entre cotizar como dependiente y hacerlo por cuenta propia, y la desarrollamos en el artículo sobre la incapacidad laboral en trabajadores independientes.
Negativas que sí se pueden subsanar.
No toda negativa es definitiva. Buena parte se resuelve volviendo a radicar, y conviene revisarlas antes de reclamar.
- Certificación bancaria vencida: debe tener menos de treinta días calendario de expedida.
- Certificado de incapacidad incompleto, sin los códigos de diagnóstico, las fechas o la firma del médico.
- Incapacidad expedida por médico no adscrito y no sometida a validación.
- Solicitud radicada sin la totalidad de los soportes.
El caso del médico particular tiene un procedimiento propio, con un plazo de quince días para presentarla y un silencio a favor del afiliado si la EPS no actúa. Lo tratamos en el artículo sobre si la incapacidad prescrita por médico particular es válida.
Qué hacer cuando la negativa no tiene fundamento.
Si la causal invocada no es ninguna de las anteriores, la negativa es reclamable, y el camino depende de quién sea el afectado.
El trabajador con contrato no tiene nada que reclamarle a la EPS. Le cobra al empleador, y si este no paga puede quejarse ante el Ministerio del Trabajo o incluso renunciar alegando el incumplimiento, con las consecuencias del despido indirecto.
El empleador y el independiente sí son los acreedores de la EPS, y el orden de las actuaciones es el mismo.
- Derecho de petición pidiendo por escrito la causal y la norma que la sustenta. Muchas negativas no sobreviven a esa exigencia.
- Queja ante la Superintendencia Nacional de Salud, que puede sancionar a la entidad.
- Demanda ante la justicia laboral para obtener el pago.
De acuerdo con nuestro criterio, conviene pedir siempre la causal por escrito antes de cualquier otra cosa. Una negativa verbal no se puede controvertir, y con frecuencia la entidad ni siquiera la sostiene cuando debe fundamentarla.
Los plazos que la EPS debe cumplir y los intereses que debe cuando se demora los detallamos en el artículo sobre cuánto tiempo tiene la EPS para pagar una incapacidad.
Preguntas frecuentes.
A continuación respondemos las preguntas frecuentes de nuestros lectores.
¿Qué hacer si la EPS no me paga la incapacidad?
Si tiene contrato de trabajo, nada frente a la EPS: cóbrele al empleador, que es el obligado a pagarle esté o no reembolsado. Si es independiente o es el empleador, pida por escrito la causal, luego queje ante la Supersalud y, si persiste, demande.
¿Cuántas semanas debo haber cotizado?
Cuatro semanas efectivamente cotizadas, equivalentes a 28 días, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. En las de origen laboral no se exige tiempo mínimo.
¿Si la EPS no reconoce la incapacidad quién la paga?
El empleador, en todos los casos y haya o no culpa suya. No puede descontársela al trabajador. El independiente sí la pierde.
¿La EPS paga incapacidades por cirugías estéticas?
No, ni las derivadas de sus complicaciones. El costo recae en el empleador, razón por la cual conviene acordar de antemano cómo se maneja la ausencia.
¿Me pueden suspender el pago de una incapacidad ya reconocida?
Sí, cuando se configura abuso del derecho: no seguir el tratamiento, no asistir a las valoraciones, fraude en el certificado, doble cobro a la EPS y la ARL, o trabajar en otra actividad que impida la recuperación.
¿Qué pasa si trabajo estando incapacitado?
Configura abuso del derecho y habilita a la EPS para suspender el pago de la incapacidad, además de exponer al empleador que lo permite.
¿La EPS paga incapacidades de medicina prepagada?
Solo si la incapacidad se valida o transcribe. El médico de la prepagada no está adscrito a la red de la EPS, de modo que hay que someterla al procedimiento de validación dentro de los quince días siguientes.
¿Qué pasa si el empleador no me paga la incapacidad?
Incumple el contrato de trabajo. Puede quejarse ante el Ministerio del Trabajo y, si el impago le causa una afectación seria, renunciar alegando la causa, lo que configura despido indirecto y da lugar a indemnización.
¿Qué hago si el médico no me quiere dar incapacidad?
El médico es autónomo para decidir según su criterio clínico. Si usted faltó al trabajo y no obtuvo incapacidad, puede justificar la ausencia con otros soportes de la atención recibida, como la constancia de triage o de la consulta.
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Buenas noches, llevo incapacitada un año, se me termina la incapacidad el 31 de diciembre del 2025. Me informa la psiquiatra que no me generará más incapacidad. Tengo varios diagnósticos laboral y común, pero me salieron desfavorables los diagnósticos de ansiedad y depresión. Ya el expediente está en la Junta Regional de Invalidez, por controversia de ARL SURA y parte mía. La pregunta que tengo es si todavía persisto con depresión, pero no tengo más incapacidad a pesar de que fue informado a mi médico, ¿cómo hago para no quedar desprotegida y seguir recibiendo mi auxilio económico?
Gracias.
Mientras no exista una incapacidad médica, no le pagarán la incapacidad y tendrá que regresar al trabajo, porque si no lo hace podrá ser despedida, puesto que la incapacidad médica es el documento fundamental que debe tener.
La única posibilidad es interponer una acción de tutela, pero tendría que demostrar que sí está incapacitada y volvemos al mismo problema: no tiene una incapacidad médica válida y tendría que esperar a una decisión definitiva de la junta regional de calificación, así que de momento no puede hacer nada distinto a esperar ese dictamen.
Mi empleada tuvo un accidente de tránsito en su moto, fuera de su horario laboral. Está afiliada a la EPS desde el 9 de enero de 2024, y el accidente y la incapacidad son del 29 de febrero al 29 de marzo. La EPS no la quiere reconocer, diciendo que no tiene 8 semanas de cotización; sin embargo, según lo que leí, dice que son 4 semanas. ¿Qué debo hacer? Gracias.
En efecto, el artículo 2.2.3.3.1 del decreto 780 de 2015 exige como requisito haber cotizado 4 semanas. Si aún así la EPS no reconoce la incapacidad puede presentarle un derecho de petición y/o presentar una queja ante la Superintendencia de salud.
Si un trabajador del sector doméstico tiene un accidente de tránsito no laboral y gana un salario mínimo legal vigente, ¿qué porcentaje le corresponde que le cancelen por la incapacidad: 66.6% o 100% del sueldo?
Deben pagarle el 100% puesto que el valor de la incapacidad no puede ser inferior a un salario mínimo o a su equivalente en caso de que la incapacidad sea menor a un mes.
Me atropelló un carro fantasma y me fracturó un hueso de mi pie izquierdo. Ese día estaba de descanso, pero yo soy cotizante. Me pasaron eso por SOAT. Mi pregunta es: ¿quién me responde por los días de incapacidad y de qué porcentaje está establecido? Ya que, por el momento, me dieron un mes de incapacidad.
Buenos días,
Como no fue un accidente no laboral, ya que ocurrió fuera de los horarios laborales, el pago de tu incapacidad debe asumirlo la EPS con la que estás cotizando. Si ganas el salario mínimo, te corresponde el 100% del sueldo; pero si ganas más del salario mínimo, te corresponde el 66.6% del sueldo.
Si tu accidente hubiera ocurrido en horarios laborales, le habría correspondido a tu ARL; pero en este caso, le corresponde a tu EPS.
Buenas noches, cordial saludo. Gracias por la valiosa ayuda. Que Dios lo continúe bendiciendo grandemente.
Tengo una pregunta: fui diagnosticado con hipoacusia súbita neurosensorial acompañada de tinnitus severo. El 14 de octubre, el médico laboral de SURA dio su dictamen indicando que puedo reintegrarme a mi trabajo, sin tener en cuenta que el tinnitus no me deja estar tranquilo. El pasado 3 de noviembre fui por urgencias y también por la prórroga de la incapacidad que ya cumpliría 90 días. Sin embargo, me negó la prórroga argumentando que el médico laboral dio su dictamen y que debía reintegrarme.
La pregunta es: ¿qué debo hacer para que SURA me otorgue la incapacidad como prórroga? Gracias.
Podría intentar una demanda laboral o incluso una acción de tutela, pero es difícil debido a que el criterio médico es autónomo y habría que desvirtuarlo en juicio.
Si presenté mi carta de renuncia y al día siguiente tuve un accidente, y mi incapacidad es de dos días, ¿alguien paga esta incapacidad?
Si el contrato de trabajo aún estaba vigente, la incapacidad la paga la empresa. Si el contrato terminó el mismo día en que se presentó la carta de renuncia, la empresa no tiene obligación de pagar la incapacidad.
Hola, llevo más de mil quinientos días de incapacidad. Me cambiaron en marzo de EPS y aún no me han realizado la acumulación de incapacidades. Cumplo con la EPS en septiembre 180 días y dicen que me generarán el diagnóstico para que después de los 180 días continúe con Colpensiones, pero ni la anterior ni esta me han pagado nada. ¿Qué debo hacer?
Lo que debe hacer es presentar una queja ante la Superintendencia de Salud por el incumplimiento de las EPS en sus obligaciones, pues no pueden dejar de pagar incapacidades ni mucho menos cambiar los procedimientos establecidos por la ley.
Buenos días. La empresa me dice que solo me pagan el 66% del sueldo de incapacidad. La EPS también está en la obligación de pagarme la incapacidad.
La empresa debe pagar al trabajador incapacitado el 66.66% del salario, y luego la EPS le paga a la empresa lo que corresponde según su reglamento. Si la EPS no ha pagado lo que corresponde, es un problema de la empresa con ella y no del trabajador. Se paga el 66.66% siempre que el resultado no sea inferior al mínimo, caso contrato se pagará un porcentaje mayor hasta que sea equivalente al salario mínimo.
Hola, si yo ingresé a trabajar el 14 de marzo de 2022 y el 19 de abril me incapacité, ¿cumplo con las 4 semanas cotizadas? Es que la EPS negó el pago porque dicen que no cotice por 4 semanas y que solo tengo cotización de 6 días. No entiendo si mi afiliación dice que fue el 14 de marzo.
La EPS tiene razón. Si usted ingresó a trabajar el 14 de marzo y se incapacita el 19 de abril, solo ha cotizado desde el 14 de marzo hasta el 18 de abril, es decir, un mes menos seis días. La ley exige que para acceder al pago directo por parte de la EPS debe haber cotizado cuatro semanas (28 días) en forma continua.
Lo que sucede es que cuando usted se incapacita no deja de estar afiliado ni mucho menos; simplemente cambia su estado laboral a incapacidad temporal, pero eso no significa que haya dejado de pagar los aportes como trabajador activo.
Si usted hubiera iniciado su trabajo con una incapacidad ya reconocida o si la hubiese adquirido luego sin haberse afiliado antes, entonces sí podría tener problemas porque habría un vacío en las semanas cotizadas.
En resumen: No cumple con las cuatro semanas exigidas para recibir el pago directamente por parte del sistema general.
Hola, si ingresé a trabajar el 14 de marzo de 2022 y el 19 de abril me incapacité, ¿cumplo con las 4 semanas cotizadas? Es que la EPS negó el pago porque dicen que no cotice por 4 semanas y que solo tengo cotización de 6 días. No entiendo si mi afiliación dice que fue el 14 de marzo.
La EPS tiene razón. Si usted fue afiliado el 14 de marzo y su empleador empezó a cotizar desde esa fecha, es lógico que solo existan 6 días cotizados, ya que en abril no se realizó la respectiva cotización por los días del mes.
El pago de las incapacidades depende del tiempo durante el cual se ha estado al día con las cotizaciones, y si para cuando ocurrió la incapacidad sólo tenía 6 días de haber realizado la primera cotización, entonces no hay lugar al reconocimiento ni al pago de dicha incapacidad.
Si bien es cierto que usted fue afiliado desde el 14 de marzo, ello no significa que su empleador haya empezado a realizar las respectivas cotizaciones desde esa fecha. La afiliación es un proceso administrativo distinto a la realización efectiva de aportes o pagos. Es probable que su empleador lo hubiera inscrito antes pero comenzara a hacer los pagos correspondientes en abril.
Lo importante aquí es verificar cuál era realmente la situación: si efectivamente le hicieron una inscripción anticipada o si simplemente lo inscribieron en marzo y comenzaron a pagar sus aportes en abril.
Las incapacidades laborales, ya sea por accidente o enfermedad de origen laboral, deben ser pagadas por la ARL a la que está afiliado el trabajador. La ARL paga la incapacidad desde el día siguiente al suceso hasta que el trabajador se recupere o hasta que sea pensionado por invalidez.
Gracias por el aporte.
La figura laboral de prestador de servicios no contempla las incapacidades médicas remuneradas. Por esto, si el trabajador se enferma, la empresa no le pagará la incapacidad; sino que es la EPS la que la paga. El trabajador realiza el trámite, y este subsidio es del 66% sobre el 40% de los honorarios.
Es correcto. Gracias por el aporte.