Cobertura familiar en el sistema de seguridad social en salud

Toda persona que cotice al sistema de seguridad social en salud, tiene derecho a que todo su grupo familiar sea beneficiario del servicio de salud, grupo que está definido por la ley.

Beneficiarios del régimen contributivo de salud.

grupo-familiar-eps

¿Quiénes hacen parte de ese grupo o núcleo familiar que puede ser beneficiario del afiliado cotizante en una EPS?

El artículo 2.1.3.6 del decreto 780 del 2016 señala las personas que hacen parte del grupo familiar del afiliado cotizante:

  • El cónyuge.
  • A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente incluyendo las parejas del mismo sexo.
  • Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del cotizante.
  • Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante.
  • Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo, que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales 3 y 4 del presente artículo.
  • Los hijos de los beneficiarios descritos en los numerales 3 y 4 del presente artículo hasta que dichos beneficiarios conserven tal condición.
  • Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de estos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de este.
  • A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del cotizante que no estén pensionados y dependan económicamente de este.
  • Los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente.

Cada una de las personas que se puedan clasificar como pertenecientes al grupo familiar del afiliado, se deben afiliar a la respectiva EPS, siempre y cuando no estén afiliadas a otra EPS y que no tengan capacidad económica suficiente para ser cotizantes, pues en tal caso deben pagar su propia seguridad social.

¿Puedo afiliar a mi hermano a la EPS?

Por regla general no se puede afiliar a un hermano como beneficiario en el régimen contributivo de salud, pero sí con base a la excepción contemplada en el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016:

«Los hijos menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de estos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de este.»

En consecuencia, si los padres del afiliado han fallecido, y su hermano está en las condiciones señaladas en los 3, 4 y 5 señalados en el decreto, puede ser afiliado por el hermano cotizante como beneficiario, en razón a que está en el segundo grado de consanguinidad y la ley permite hasta el tercer grado.

Recordemos los requisitos para que esa excepción proceda:

  • De cualquier edad, tener incapacidad permanente y dependencia económica del cotizante.
  • Ser menores de 25 años con dependencia económica del cotizante.

De manera que, si su hermano cumple esas condiciones, y además sus padres han fallecido, desaparecido o se les ha retirado la patria potestad, pueden ser afiliados como beneficiarios.

¿Se puede afiliar a un sobrino como beneficiario en la EPS?

Una persona afiliada a una EPS como cotizante puede afiliar a un sobrino suyo si acredita las condiciones señalada en el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, que aplica para los hermanos.

Es así porque los sobrinos están dentro del tercer grado de consanguinidad respecto al cotizante, y la ley cobija precisamente hasta el tercer grado de consanguinidad.

Afiliación de los nietos como beneficiarios de la EPS.

Al igual que los hermanos y los sobrinos, los nietos del cotizante pueden ser afiliados a la EPS como beneficiarios si se cumplan las condiciones ya señaladas.

Lo anterior en razón a que los nietos están en el segundo grado de consanguinidad, lo que permite al cotizante afiliarlos como beneficiarios si acreditan la minoría de edad (hasta 25 años), la incapacidad permanente y la dependencia económica según corresponda.

De hecho, como la ley en estos casos especiales cobija hasta el tercer grado de consanguinidad, la cobertura se amplía hasta los bisnietos, siempre que se acrediten las condiciones ya señaladas.

Afiliación de abuelos a le EPS como beneficiarios.

Los abuelos están dentro del segundo grado de consanguinidad respecto al cotizante, lo que podría dar lugar a la aplicación del numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, de manera que, si se acredita que el abuelo depende económicamente del cotizante, este podría afiliarlo a la EPS como beneficiario.

El artículo 163 de la ley 100, modificado por la ley 1753 de 2015, al incluir el literal g) desarrollado por el numeral 7 del artículo 2.1.3.6 del decreto 780 de 2016, busca que todo familiar del cotizante que esté hasta el tercer grado de consanguinidad, que incluye a bisabuelos, y cumpla con las condiciones de incapacidad permanente y dependencia económica, pueda estar cubierto por el sistema de salud.

Para ello es preciso acreditar la incapacidad permanente del abuelo o bisabuelo, y la dependencia económica de estos respecto al cotizante que pretende afiliarlo como beneficiario.

La posibilidad de afiliar abuelos y bisabuelos como beneficiarios por estar dentro de los grados de consanguinidad que señala la ley, está considerada incluso por la Superintendencia de salud, como se intuye de este instructivo.

Dependencia económica para efectos de ser beneficiario en el régimen de salud.

En los casos en que la norma exige dependencia económica como requisito para ser beneficiario en el régimen de salud, esta dependencia se debe acreditar.

Al respecto señala el parágrafo primero del artículo 163 de la ley 100 de 1993:

«Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. En el caso de los hijos entre los 18 y 25 años se presumirá su incapacidad económica sino se encuentran cotizando directamente como dependientes o independientes.»

Tratándose de los hijos entre 18 y 25 años, la dependencia se presume, igual que cuando son menores de 18 años, pero en los demás casos se debe acreditar la dependencia, como en el caso abuelos, nietos, sobrinos, tíos, etc.

Documentos para la acreditación del grupo familiar.

Para poder afiliar a una persona de su grupo familiar, deberá acreditar tal situación y para ello deberá presentar los siguientes documentos:

El artículo 2.1.3.7 del decreto 780 de 2016 señala que se deben presentar los siguientes documentos para acreditar la pertenencia al grupo familiar:

  • La calidad de cónyuge, se acreditará con el Registro Civil de Matrimonio.
  • La calidad de compañero o compañera permanente se acreditará con alguno de los documentos previstos en el artículo 4o de la Ley 54 de 1990 modificado por el artículo 2o de la Ley 979 de 2005.
  • La calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer grado de consanguinidad, se acreditará con los registros civiles correspondientes.
  • La calidad de hijo adoptivo mediante el certificado de adopción o acta de entrega del menor, emitido por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o entidad autorizada.
  • La incapacidad permanente de los hijos mayores de veinticinco (25) años se acreditará mediante el dictamen emitido por la EPS en la cual se encuentre afiliado o por la entidad competente cuando se trate de la calificación invalidez.
  • La condición del numeral 7 del artículo 2.1.3.6 de la presente Parte se acreditará con el documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
  • Los menores en custodia legal con la orden judicial o acto administrativo expedido por la autoridad competente.

Lo anterior aplica tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado tal como lo dispone el mismo decreto en el parágrafo 5 del artículo 2.1.3.6.

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26 Opiniones
  1. MauricioDelgado Dice:

    Buenas tardes, yo soy cotizante y quiero afiliar a mi madre y a mi hija puedo sin pagar valores adicionales???? muchas gracias espero su pronta respuesta.

    Responder
  2. yohann Dice:

    Buenas tardes

    soy cotizante y tengo como beneficiaria a mi hija de 5 años que no vive conmigo ella vive en cucuta y la eps que tenemos no la atienden en el pueblo donde vive con la mama , la mama ya es cotizante y queremos pasarla como beneficiaria de ella para que la puedan atender con la eps de lla como hago ?

    Responder
  3. manu Dice:

    buena tarde puedo yo como cotizante hacer cambio de eps para poder que atiendan a mis hijos en un ciudad diferente, si yo me ubico en bogota y ellos en cali y santa marta?

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  4. DIEGO CARRILLO Dice:

    Si una persona mayor de 18 años y menor de 25 años beneficiaria, que depende economicamente del padre cotizante, consigue un trabajo temporal en el cual se vuelve cotizante por un tiempo, pierde el grupo familiar del padre y cuando este trabajo temporal termine, continua como beneficiaria del padre cotizante?

    Responder
  5. Federica Dice:

    Mi esposo regresó a casa hace unas semanas. Actualmente estamos asistiendo a consejería, orando y leyendo devocionales juntos y ayudando en la iglesia. Me dijo que lamentaba la forma en que me lastimó y que realmente me ama. ¡Todavía estoy de pie por mi esposo y por aquellos esposos que esperan que sus pródigos regresen a casa! contacte al Dr. Okosu y él restaurará su matrimonio tal como lo hizo para mí.

    Su correo electrónico es drokosu01@gmail.com o whatsApp +2348119663571

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  6. luz Dice:

    Mi marido quedo sin empleo por ello paso del regimen contributivo al subsidiado en la eps que estaba afiliado cuando laboraba, se supone que el nucleo familiar tambien pasaba al programa de afiliacion en la misma eps.
    Y para mi sorpresa me veo con el problema de que nuestros tres hijos que son menores de edad 13,14,16 años.
    Aparecen como cabezas de familia en una ips diferente a la que estaban afiliados por medio del nucleo familiar de su padres.
    Que tengo que hacer?.pues el dia que realizamos el cambio de regimen de afiliacion en el sistema de salud.nosotros llevamos toda la documentacion que nos solicitaron.
    Y lo mas preocupante,es que no me dan solucion.
    Y sinceramente no se que mas hacer.Oh a donde dirigirme.
    Si me pueden ayudar con alguna informacion para darle solucion a este problema .les agradeceria.
    GRACIAS.

    Responder
  7. smith Dice:

    buenas tardes deseo excluir borrar un integrante de mi grupo familiar que debo hacer gracias

    Responder
  8. Cesar Ardila Dice:

    Buenas noches tengo una inquietud tengo a mi hija es mayor tiene 22 años y esta estudiando en el extranjero como hago para afiliarla ala eps

    Responder
  9. Yolita Dice:

    Por qué las personas vuelven y preguntan lo que esta bastante claro en el articulo? Si desean estar bien enterados leanlo por favor, muchas gracias.

    Responder
  10. Adriana Maria Mesa Dice:

    Buen dia mi hermana me puede afliliar a la eps sura en caso de q si se pueda cuales son los requisitos gracias

    Responder
    • Gladys Hernández Dice:

      buena tarde, mi hermana desea afiliarme como única beneficiaria a la eps sura…es posible?, que requicitos necesito. Gracias

      Responder
  11. juan Dice:

    buenas tardes
    tengo 25 años y me piden en la universidad que debo estar afiliado a una eps para lograr matricularme. mi primo con quien e vivido toda la vida me quiere colocar como beneficiario pero no sabemos si es posible o no
    que debemos hacer?

    Responder
    • SARAH Dice:

      Lo primero que van a validar es que cumplas condiciones para el régimen subsidiado en dado caso lo que puedes hacer es realizar afiliación en una EPS de regimen subsidiado que este habilitada para recibir afiliaciones nuevas como por ejemplo Nueva EPS. Sin embargo si tu primo esta en el régimen contributivo y te quiere afiliar como beneficiario no es muy posible que se pueda realizar debido a que no hace parte de grupo familiar, podrías hacerlo con tus padres o con la persona que haya tenido tu custodia legal durante el tiempo que fuiste menor de edad, los documentos que deberían tener para hacer posible dicha afiliación debieran ser (carta de dependencia económica, y copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente) en algunos casos incluso se llega a cobrar una UPC adicional que corresponde a un valor agregado en su mayoría son alrededor de $35.000.

      Responder
  12. HECTOR JULIAN CELY Dice:

    buenas noches
    tengo una duda si realizo la afiliación de mi hija recién nacida a que tiempo me la pueden atender

    Responder
  13. khristian Dice:

    buenas tengo una duda yo soy gay y quiero saver si puedo afiliar a mi pareja y q papeles necesito gracias

    Responder
    • Mercedes Dice:

      Buenas tardes. Mi esposo y yo que somos cotizantes y por cobertura familiar estamos en la misma EPS . Mi pregunta es, si por razones de salud mi esposo se puede cambiar de EPS? En mi caso, no puedo cambiarme de EPS dado que tengo muchos beneficios con la actual.

      Responder
  14. Afredo Dice:

    Soy pensionado y tengo a mi hija de 11 años afiliada a mi EPS. NO convivo con la mama de mi hija, puedo afiliar a la mama de mi hija como beneficiaria.

    Responder
  15. KLAUS A Dice:

    Buena Tarde me encanta esta pagina pues siempre encuentro las respuestas a mis inquietudes agradezco el servicio que nos prestan a tod@s Bendiciones

    Responder
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