¿Es válida la incapacidad prescrita por un médico particular?

Cualquier médico titulado puede prescribir una incapacidad, pero si no está adscrito a la red de la EPS esta no la paga mientras no la valide. El procedimiento está en el artículo 2.2.3.3.3 del decreto 780 de 2016, tiene un plazo de quince días para presentarla y una consecuencia a favor del afiliado si la EPS no actúa. ¿Cómo se valida y qué pasa mientras tanto con el salario?

Quién puede prescribir una incapacidad.

Cualquier médico u odontólogo titulado y registrado, sea general o especialista. La norma no exige que sea especialista ni que pertenezca a una entidad determinada. Un médico general puede incapacitar, y también un odontólogo dentro de su campo.

Lo que sí exige es que esté inscrito en el Registro Especial de Talento Humano en Salud, o que esté prestando el servicio social obligatorio adscrito a un prestador habilitado.

De acuerdo con nuestro criterio, conviene separar dos preguntas que suelen mezclarse: si la incapacidad es válida como acto médico, y si la EPS la va a pagar. La primera casi siempre es sí; la segunda depende del trámite.

La validación o transcripción.

Es el procedimiento por el cual la EPS hace suya una incapacidad que no expidió su red, y sin él no hay pago.

Dice el artículo 2.2.3.3.3 del decreto 780 de 2016:

«La incapacidad expedida por el médico u odontólogo no adscrito a la red de servicios de salud de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, será validada por la entidad a la cual se encuentra afiliado el cotizante y pagada por esta, siempre y cuando sea expedida por profesional médico u odontólogo inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud ReTHUS, incluida su especialización, si cuenta con ella, o por profesional que se encuentre prestando el servicio social obligatorio, adscrito a un prestador de servicios de salud habilitado, y su presentación para validación en la entidad promotora de salud o entidad adaptada se realice dentro de los quince (15) días siguientes a su expedición.»

De ahí salen los tres requisitos que hay que cumplir:

1. Que el profesional esté inscrito en el ReTHUS o prestando el servicio social obligatorio en un prestador habilitado.
2. Que la incapacidad se presente para validación dentro de los 15 días siguientes a su expedición.
3. Que se acompañe la epicrisis si hubo internación, o el resumen de atención si fue consulta externa o ambulatoria.

El plazo de quince días es el que más incapacidades hace perder, porque el trabajador suele entregarle el documento al empleador y suponer que ahí termina su gestión.

El silencio a favor del afiliado.

Es la parte más útil de la norma y casi nadie la conoce. Señala el último inciso del mismo artículo:

«Transcurridos ocho (8) días hábiles sin que la EPS o entidad adaptada haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el médico u odontólogo no adscrito a su red, y a pagarla dentro de los cinco (5) días siguientes.»

Es decir que si la EPS deja pasar ocho días hábiles sin validar ni citar a valoración, queda obligada a reconocer y pagar.

De acuerdo con nuestro criterio, esta es la mejor herramienta del afiliado frente a una EPS que simplemente no responde. Basta con dejar constancia de la fecha de presentación y contar los ocho días hábiles.

La obligación queda sujeta a que el afiliado cumpla las condiciones generales de reconocimiento, es decir, las cuatro semanas cotizadas y la afiliación activa.

Si la EPS decide no validarla.

La EPS puede valorar al paciente y concluir que no procede la transcripción.

En ese caso no reconoce la prestación económica, y esa decisión sí tiene fundamento en la norma.

Lo que conviene hacer entonces es acudir cuanto antes a la EPS para que su propio médico valore al paciente y, si la condición lo amerita, expida una incapacidad nueva desde esa fecha.

¿Justifica la ausencia en el trabajo?

Es una pregunta distinta de la del pago, y conviene responderla por separado porque los intereses en juego no son los mismos.

La ley no regula qué documento justifica una ausencia por salud. Lo que existe es la posición del Ministerio del Trabajo, que ha señalado en varias oportunidades que debe tratarse de una incapacidad expedida por la EPS.

La Corte Constitucional, en la sentencia T-147 de 2014, valoró un caso en el que la certificación aportada no fue suficiente, entre otras razones porque no había sido legalizada ante la EPS.

De acuerdo con nuestro criterio, es razonable que el empleador exija la validación, porque de lo contrario cualquier documento podría justificar una ausencia. Pero conviene no llevarlo al extremo: la ausencia también puede acreditarse con otros soportes de la atención recibida, y negarse a reconocerla sin más es una decisión que difícilmente se sostiene.

Cuando no hubo incapacidad.

Es la situación inversa y también frecuente: el trabajador se sintió mal, acudió a urgencias y lo enviaron a casa sin incapacidad.

Sin incapacidad no hay un documento que acredite el reposo, de modo que el empleador podría descontar el tiempo por tratarse de una ausencia injustificada.

De acuerdo con nuestro criterio, esa conclusión es demasiado rígida. La justificación no tiene que ser necesariamente una incapacidad: la constancia de triage, el registro de la consulta o la certificación de la atención acreditan que el trabajador estuvo en un servicio de salud y no en otra parte.

Distinto es tomarse el día completo o varios días sin ningún soporte. Ausentarse unas horas para acudir al médico es razonable; prolongar la ausencia sin incapacidad ni justificación, no.

Conviene además revisar qué dice el reglamento interno de trabajo, porque suele fijar el procedimiento de aviso y los soportes admisibles.

Qué pasa con el pago mientras tanto.

Si la EPS no valida la incapacidad, el empleador queda en una posición incómoda pero no puede dejar al trabajador sin nada.

La incapacidad no suspende el contrato de trabajo, de modo que mientras el contrato esté vigente el empleador debe seguir cumpliendo sus obligaciones.

La discusión es si debe pagar salario completo o el auxilio del 66.67 %.

De acuerdo con nuestro criterio, corresponde el auxilio económico y no el salario, porque no hubo prestación del servicio y técnicamente no hay remuneración que pagar. El trabajador no queda sin ingreso, pero tampoco recibe más de lo que habría recibido con la incapacidad validada.

El cálculo del auxilio y su piso mínimo los desarrollamos en el artículo sobre cómo se pagan las incapacidades laborales.

El empleador no puede exigir la epicrisis.

Conviene precisarlo porque es una exigencia frecuente y no tiene respaldo.

La epicrisis hace parte de la historia clínica, que es un documento privado sujeto a reserva. El empleador no tiene acceso a ella sin autorización del trabajador, y este no está obligado a darla.

El documento que el empleador puede exigir es el certificado de incapacidad, que no revela el diagnóstico sino únicamente el periodo de reposo.

La epicrisis sí debe acompañar la solicitud de validación ante la EPS cuando hubo internación, pero esa es una relación entre el afiliado y su entidad, no entre el trabajador y su empleador.

El punto lo desarrollamos en el artículo sobre la epicrisis para el reconocimiento de incapacidades laborales.

A continuación respondemos las preguntas frecuentes de nuestros lectores.