Las incapacidades laborales por enfermedad general son reconocidas y pagadas por las EPS, pero hay casos en que el pago de estas se suspende por parte de la EPS.
Causales por las cuales se suspende el pago de incapacidades laborales.
De acuerdo con la norma, la EPS puede suspender el pago de una incapacidad ya reconocida, o no reconocer una incapacidad desde un comienzo.
El artículo 2.2.3.4.3 del decreto 780 de 2016 señala las siguientes causales, por las cuales se puede suspender el pago de una incapacidad general, o no se reconoce si aún no se está pagando.
- Cuando la EPS o EOC, o la autoridad competente, según el caso, determine que se configuró alguna de las causales de abuso del derecho establecidas en el artículo 2.2.3.4. 1 del Capítulo IV del presente decreto.
- Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos señalados en el artículo 2. 1. 13.4 del presente decreto.
- Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del presente decreto.
- Cuando la incapacidad por enfermedad general tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que a acrediten los criterios de exclusión de que trata el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
Ahora detallemos cada una de las causales que derivan en la suspensión o no reconocimiento del pago de las incapacidades.
En situaciones de abuso de derecho.
El artículo 2.2.3.4.1 señala las siguientes situaciones que configuran el abuso de derecho:
- Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
- Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
- Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
- La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
- Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
- Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
- Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
- Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.
Estas son las causas por las cuales se suspende el pago de una incapacidad laboral por enfermedad general en ocasión al abuso del derecho.
Tiempo mínimo de cotización para tener derecho al pago de las incapacidades laborales.
El pago de la incapacidad laboral por parte de la EPS se hará siempre que el trabajador o afiliado haya cotizado como mínimo 4 semanas.
Así lo dispone el artículo 2.1.13.4 del decreto 780 de 2016 en su inciso primero:
«Para el reconocimiento y pago de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas.»
En caso de un trabajador al que no se le reconozca la incapacidad por no cumplir el requisito de las semanas mínimas cotizadas, le corresponde al empleador asumir el pago de esas incapacidades.
Si se trata de un trabajador independiente, si las EPS no reconoce la incapacidad, este pierde ese dinero.
No se reconocen ni pagan incapacidades originadas en tratamientos estéticos.
De acuerdo con el artículo 2.1.13.4 del decreto 780 de 2016, las EPS no reconocerán las incapacidades laborales que tengan su origen en una tratamiento o procedimiento estético:
Dice el inciso segundo de dicho artículo:
«No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando estas se originen en tratamientos con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus complicaciones.»
En este caso, igualmente, le corresponderá al empleador asumir el pago de las incapacidades, pues no existe una norma que lo exonere de su pago por estos conceptos, y por tal razón cuando se trata de tratamientos que requieren un tiempo importante de recuperación, los empleadores optar por licencias no remuneradas, por los efectos que estas tienen en el contrato de trabajo.
Suspensión del pago de las incapacidades por mora en el pago de los aportes.
La mora en el pago de los aportes a seguridad social hará que la EPS no pague las incapacidades correspondientes.
Frente a ello dice el artículo 2.1.9.1 del decreto 780 de 2016 en su inciso primero:
«El no pago por dos períodos consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS no se hubiera allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora correspondientes.»
Luego señala el inciso quinto del mismo artículo:
«Durante los periodos de suspensión por mora no habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias de maternidad y paternidad por parte del Sistema o de la EPS y su pago estará a cargo del empleador, salvo que haya mediado un acuerdo de pago.»
La norma insiste en que las incapacidades dejan de pagarse, siempre que el EPS no se allane a la mora.
Se entiende que la EPS se allana a la mora cuando no ejerce los mecanismos que la ley le ofrece para hacer el cobro.
La responsabilidad del empleador en el pago de las incapacidades suspendidas por la EPS.
Como ya lo señalamos, en el caso que la EPS suspenda el pago de una incapacidad, o que no la reconozca, le corresponde al empleador pagar esas incapacidades.
Es así porque la ley no fija excepciones para el empleador, y en vista a que una incapacidad laboral, cualquiera que sea y sin importar su origen, no suspende el contrato de trabajo, hay lugar a pagar al trabajador lo que corresponde, pues, se insiste, que mientras el contrato de trabajo no esté suspendido, el empleador debe pagar salarios y demás conceptos derivados del contrato de trabajo.
Esa responsabilidad es la misma exista o no culpa del empleador en la suspensión o no reconocimiento del pago de la incapacidad por parte de la EPS.
Causales de no pago de incapacidades por parte de las EPS.
La EPS no paga las incapacidades cuando el trabajador no cumple los requisitos para ello, como en los casos en que por mora en el pago de las cotizaciones se suspende la afiliación por parte de la EPS, o no se radican las incapacidades.
Una vez la EPS reconoce la incapacidad, esta suspenderá el pago por las razones ya expuestas.
¿Puedo cobrar una incapacidad si ya no trabajo?
Las incapacidades se pagan siempre que la persona esté afiliada a la EPS y esté pagando las cotizaciones correspondientes, de manera que si la persona no está trabajando, pero está pagando las cotizaciones, la EPS debe pagar las incapacidades ocurre regularmente con los trabajadores independientes.
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